Wolfgang Kuttig Versicherungen, Wien

Schadensmeldung

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Angaben zur Person des Versicherten
	Herr Frau
Vorname *)
Nachname *)
Straße
PLZ / Ort	/
E-Mail *)
Telefon

Angaben zur Person des Lenkers (falls andere Person als Versicherter)
	Herr Frau
Vorname
Nachname
Straße
PLZ / Ort	/

Angaben zum Führerschein
Führerschein-Nr.
Führerschein-Gruppen	A B C D E F G
Geburtsdatum
Ausstellende Behörde
Ausstelldatum

Versicherungsart	Haftpflichtversicherung Kaskoversicherung Insassenversicherung Rechtschutzversicherung
Polizzennummer
Schadentag
Schadenort
Verschulden	Verschulden Mitverschulden kein Verschulden
Schadensumme	(ATS)
Schadenhergang *)
Reparatur erfolgt durch
Eigentümer	ja nein

Erledigung an
Vorname
Nachname
Kontonummer
Bankleitzahl / Bank	/

Anmerkungen